年龄文化程度职业口服药不良反应随访时间随访内容Р 文职轻体力劳动重体力劳动类早孕反应闭经月经减少阴道出血白带增多乳房胀痛乳房小叶增生面部色素沉着体重增加发放方式Р 恶心呕吐头晕食欲不振乏力嗜睡送药上门Р1 Р2 Р3 Р4 Р5 Р6 Р7 Р8 Р填表人: Р注:填表时职业、不良反应和随访内容,请在询问后的对应栏内打√;如有特殊情况请记录在其它栏内。Р Р Р Р 随访方式Р自己领取书面Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р附件2 昆明市免费口服避孕药随访和不良反应监测统计表Р单位: 品名:复方左炔诺孕酮片生产厂家: 批号: Р序号姓名年龄文化程度职业口服药不良反应随访时间随访内容Р 文职轻体力劳动重体力劳动类早孕反应闭经月经减少阴道出血白带增多乳房胀痛乳房小叶增生面部色素沉着体重增加发放方式随访方式Р 恶心呕吐头晕食欲不振乏力嗜睡送药上门自己领取书面电话Р1 Р2 Р3 Р4 Р5 Р6 Р7 Р8 Р填表人: Р注:填表时职业、不良反应和随访内容,请在询问后的对应栏内打√;如有特殊情况请记录在其它栏内。Р Р Р 其它Р有效失败原因Р 失效漏服未坚持Р Р Р Р Р Р Р Р Р年月日Р Р附件2 昆明市免费口服避孕药随访和不良反应监测统计表Р单位: 品名:复方左炔诺孕酮片生产厂家: 批号: Р序号姓名年龄文化程度职业口服药不良反应随访时间随访内容Р 文职轻体力劳动重体力劳动类早孕反应闭经月经减少阴道出血白带增多乳房胀痛乳房小叶增生面部色素沉着体重增加发放方式随访方式Р 恶心呕吐头晕食欲不振乏力嗜睡送药上门自己领取书面电话Р1 Р2 Р3 Р4 Р5 Р6 Р7 Р8 Р填表人: Р注:填表时职业、不良反应和随访内容,请在询问后的对应栏内打√;如有特殊情况请记录在其它栏内。Р Р Р 其它Р有效失败原因Р 失效漏服未坚持Р Р Р Р Р Р Р Р Р年月日
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