执行日期:2016年01月01日Р药品不良反应调查表Р序号Р调查内容Р1Р患者姓名: 性别:男□女□民族:Р2Р患者出生日期: 年月日体重: kgР3Р患者联系方式:Р4Р是否有家族药品不良反应史:有□无□不详□Р5Р是否有既往药品不良反应史:有□无□不详□Р6Р不良反应/事件发生时间: 年月日Р7Р不良反应/事件名称:Р8Р医院名称:Р9Р病历号/门诊号:Р10Р不良反应/事件过程(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:Р11Р怀疑药品的通用名称: 产品批号:Р12Р用药原因:Р13Р用法用量:Р14Р用药起止时间: 年月日~ 年月日Р15Р并用药品的通用名称: 产品批号:Р16Р并用药品的生产厂家:Р17Р并用药品的用药原因:Р18Р并用药品的用法用量:Р19Р并用药品的用药起止时间: 年月日~ 年月日Р20Р不良反应/事件的结果:Р痊愈□好转□未好转□不详□Р有后遗症□表现: Р21Р对原患病的影响: Р不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□Р22Р相关重要信息:Р吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□Р备注РS/SMP/QA-021、S/SOP/QA-018 R/QA-252-0Р说明:Р怀疑药品:是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。Р并用药品:指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况,包括患者自行购买的药品或中草药等。Р用法用量:包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数,例如,5mg,口服,每日2次。Р注:如填写不下,可另附纸张。
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