药品不良反应记录表

Р不良反应/事件处理情况(对病人的诊治情况):Р通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)Р生产厂家Р批号Р用法用量Р用药起止时间(日期、时分)Р国内外有无类似不良反应(包括文献报道)Р怀Р疑Р药Р品Р通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)Р生产厂家Р批号Р用法用量Р用药起止时间(日期、时分)Р国内外有无类似不良反应(包括文献报道)Р并Р用Р药Р品Р不良反应/事件的结果: 治愈□好转□有后遗症□表现: 死亡□直接死因: 死亡时间: 年月日Р对原患疾病的影响: 不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现: 导致死亡□Р可疑物品、药品采集、封存情况Р品种: 状况: 时间:Р可疑物品、药品送检情况Р是□否□物品、药品名称:Р检验结果Р细菌: 有□无□菌种: 热原:是否合格是□否□Р不良反应/事件后续调查、分析:Р不良反应/事件及分类判定Р不良反应□( 新的□严重□一般□) 不良事件□Р不良反应关联性评价Р肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□Р不良反应/事件后干预措施(向临床/药库/药房反馈、预警):Р 记录人: 报告人职业(医疗机构):医生□药师□护士□其他□报告人签名:Р ◇不良反应/事件分析Р 1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系? 有□无□Р 2.反应是否符合该药已知的不良反应类型? 是□否□不明□Р 3.停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□否□不明□未停药或未减量□Р 4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□否□不明□未再使用□Р 5.反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释?是□否□不明□Р ◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者:Р ①引起死亡□Р ②致畸、致癌或出生缺陷□Р ③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残□Р ④对器官功能产生永久损伤□Р ⑤导致住院或住院时间延长□