核评分在《门(急)诊病例质量管理评分考核表》中考核完成。Р三、体格检查(25分) 得分: Р体格检查 25 1.简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征 2.复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征无体征记录 25 Р 无生命体征 5 Р 无阳性体征 10 Р 无重要阴性体征 5 Р 体征记录不规范 2/处Р 复诊时体征变化及新出现体征未记录 5/处Р四、辅助检查(5分) 得分: Р辅助检查 5 1.记录就诊前在其他或者本医疗机构已行的检查。包括:医院名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)结果,有无报告单等未记录就诊前在其他或者本医疗机构已行的检查情况 5 Р 重要检查项目填写不规范 1/处Р五、初步诊断(10分) 得分: Р初步诊断 10 1.诊断正确、主次排列有序,诊断用语规范无诊断 10 Р 诊断不确切,依据不充分 5 Р 主次排列颠倒 2 Р 诊断用语不规范 3 Р六、诊疗意见(20分) 得分: Р诊疗意见 20 1.根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗 2.处理意见每项一行,药物治疗要求写明剂型、剂量和用法 3.特殊检查(治疗)实施前应履行知情谈话签字手续 4.对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名 5.应注明是否需要复诊及复诊要求处理不合理、不正确 20 Р 不规范 2/处Р 未履行知情同意谈话签字手续 20 Р 患者拒绝的检查或治疗未予记录,无患者签名 10 Р 未注明复诊及复诊要求 3 Р七、医师签名(5分) 得分: Р医师签名 5 1.医师签名应清晰、可辨,签全名医师未签名 5 Р 签名无法确认 2 Р 2.试用期医务人员书写后须有上级医师签名无上级医师冠签字 5 Р说明:(1)本标准适用于医疗机构的门(急)诊病历质量评价。(2)评价总分100分,病历等级评价:>75分为合格;≤75分为不合格Р Р Р Р Р项目得分
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