24小时内完成,内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录还应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分,应有死亡证明书,死亡病例讨论内容符合规范,在患者死亡一周内完成,同时应有死亡患者尸体处置以及尸检告知书。2、出院医嘱要具体,出院带药要记录清楚使用方法和剂量,用药时间、减药、停药等注意事项。1、出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录单项否决(丙级病历)2、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决(丙级病历)3、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决(丙级病历)4、出院记录缺项或内容不全(入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名)2分/项5、死亡记录缺项或内容不全(入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟)2分/项6.无死亡证明书5分7、出院记录(死亡记录)无医师签名5分8、出院记录(死亡记录)无入院诊断或入院诊断错误2分9、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分10、无主要诊治经过4分11、治疗经过不详细(无主要药品名称或名称写错)或无治疗效果2分12、无出院诊断单项否决(乙级病历)13、出院诊断填写错误5分14、无出院医嘱或出院医嘱不全3分15、出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错)2分/项16、出院记录或死亡记录未在患者出院(死亡)后24小时内完成单项否决(乙级病历)17、死亡记录中死亡时间与医嘱体温单不符3分18、出院诊断名称不全或主次错误3分知情同意书10分使用自费项目、特殊用药、高值耗材应有患者签署意见并签名的知情同意书(应有是否进口、国产和价格范围的选择)1.使用自费项目、特殊用药、高耗材无患者签名的知情同意书2分
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