报告单或化验结果记录缺输血前九项检查报告单或化验结果记录,如有拒绝检查缺患者或委托代理人谈话签字 2 3. 手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、 HBsAg 、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等) 未完成术前常规检查 0.5 /项 4.辅助检查报告单粘贴整齐规范,结果有标记检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 1 5.住院期间检查报告单完整无丢失辅助检查报告单不全或丢失 1 五、书写基本原则 20分得分: 书写基本原则 20 1.* 严禁涂改、伪造病历记录。*有涂改或伪造行为单项否决(丙) 2. 病历书写杜绝错字,模板要求黑色文字书写后删除。错字,病历书写完后,模板黑字未删除。 0.5 /处 3. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24小时制记录不规范 0.5 分/处 6 书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分 4. 各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚,不得摹仿或代替他人签名记录缺医师的亲笔签名或非本人签名 3/项 5. 病历中各项记录单眉栏填写齐全(姓名、住院病历号等),患者一般信息记录准确无误记录单一般项目(如姓名、住院病历号等)填写不完整或信息记录有误 1 6.页面整洁,病历排序正确,不缺页、少项字迹潦草不易辨认、页面欠整洁,病历排序有误、缺页、少页 2 7.病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾 2 说明: 1.本标准适用于冕宁县第二人民医院病历质量评价。 2.在架病历评价总分 100 分,甲级病历> 90分,乙级病历> 75分且≤ 90分,丙级病历≤ 75分。 3.表中.*所列单项否决项共计 9项,缺 1项直接扣 25分,为丙级病历,(单否病历不再续查)。 4.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。 5.每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
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