范,结果有标记Р检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记Р1Р5.化验单粘贴准确无误Р化验报告单粘贴错误Р1Р6.住院期间检查报告单完整无丢失Р辅助检查报告单不全或丢失Р0.5/张Р七、书写基本原则5分得分: Р书Р写Р基Р本Р原Р则Р5Р1.*严禁涂改、伪造病历记录Р*有涂改或伪造行为Р单项否决Р(丙)Р2.修改时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并在在修改处注明修改日期及修改人签名Р修改不规范Р1 / 项Р3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录Р不规范Р0.5分/ 处Р4.各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚,不得摹仿或代替他人签名Р记录缺医师的亲笔签名或非本人签名Р3 / 项Р5.病历中各项记录单眉栏填写齐全(姓名、住院病历号等),患者一般信息记录准确无误Р记录单一般项目(如姓名、住院病历号等)填写不完整或信息记录有误Р1Р6.字迹清楚,页面整洁,病历排序正确,不缺页、少页Р字迹潦草不易辨认、页面欠整洁,病历排序有误、缺页、少页Р1-2Р7.病历内容应客观准确不得互相矛盾Р病历中记录内容互相矛盾Р2Р8.病历中严禁拷贝错误Р系拷贝行为导致的严重错误Р10(乙)Р说明:1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。Р 2.终末病历评价总分100分,甲级病历>90分,乙级病历>75分且≤90分,丙级病历≤75分。Р 3.运行病历评价总分85分。甲级病历>75分,乙级病历>60分且≤75分,丙级病历≤60分。Р 4.表中.*所列单项否决项共计9项,缺1项直接扣25分,为丙级病历,(单否病历不再续查)。Р5.扣10分的有8项,为乙级病历,在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。Р6.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。Р7.每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
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