湖南省中医病历质量评价标准

湖南省中医病历质量评价标准Р罗耀红Р湖南中医药大学第一附属医院Р病历是做什么用的??(为什么要书写病历?)Р1、医疗资料的收集和保存? 2、医疗信息的传递和共享? 3、医学思维的训练与养成? 4、法律证据的原始依据Р协和张之南教授说过:?病历是写给别人看的,而不是自己的笔记。必须让别人看的准确、明了、舒服Р中医病历分类Р中医病历包括门诊病历及住院病历?由于住院病历涉及的内容非常广泛,故各医院病历检查与评价的重点是住院病历Р病历质量评价目的Р病历质量评价是对病历质量进行定性或定量的鉴定。?通过一定形式、规模的质量评价,使医院、科室、个人对完成病历书写职能感到一定的压力或满足,从而激发质量第一的愿望,自觉遵守医疗规章制度、诊疗规范及操作常规, 保障医疗安全,提高医疗质量。?通过病历质量评价、反馈,促进医疗质量的持续改进。Р病历质量评价的具体内容Р病历质量评价包括形式及内涵两个方面?形式是基础,内涵是质量保证?病历形式质控包括病历书写时间及病历规范性与完整性等。Р湖南省中医病历评价标准Р扣分原则Р扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。其他问题按严重程度扣0.2~5分。?问题的严重程度的判断依据:其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分多,文字、格式上的问题,不影响内容理解的问题扣分少。?每项累计扣分不超过该项的总分。Р住院病历质量评价标准Р一、分级标准?采用100分制?甲级病历≥90分?乙级病历75~89.9分?丙级病历<75分Р二、评价标准Р包括整体质量评价及单项否决项目两部分。