般项目Р10分Р主诉Р10分Р现病史Р10分Р与本次疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史Р既往史4分;Р余2分/项Р体格检查、专科检查Р10分Р实验室检查、特殊检查Р10分Р初步诊断Р10分Р医师签名Р10分Р病程Р记录Р60分Р须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、鉴别诊断、治疗经过及疗效;实行手术者应及时记录,注明手术名称、麻醉方法及时间、术中及术后情况;上级医生查房及对病情的分析,以及诊疗意见,均应及时记录;会诊、转科、收入院、转院、自动出院均须有病程记录;病程记录每24小时不少于1次,急、危、重症随时记录(所有记录均应记录到分钟);记录向病人交代的重要事项。按规定签署知情同意书,若患者(受委托人)拒绝诊疗措施。应写明,并请患者(受委托人)签字为证,如患者(受委托人)拒绝签字,应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。Р每次记录须精确到分钟Р10分(2分/处)Р观察记录每24小时不少于1次Р10分(2分/处)Р急、危、重症随时记录Р10分(2分/处)Р会诊、转科、Р收入院、转院、Р自动出院须等情况须有病程记录(自动出院应有患者本人或受委托人签字)Р会诊4分/次Р其余均10分Р反映病情变化、检查结果、治疗经过及疗效;手术记录;上级医师查房记录;知情同意书Р200分(5分/项)Р未按规定书写抢救记录Р5分Р出观Р记录Р40分Р须总结观察治疗期间的病情演变、诊疗经过、出院时情况、最后诊断及建议。Р入观情况Р6分Р入观诊断Р6分Р诊疗经过Р6分Р出观情况Р6分Р出观诊断Р6分Р出观医嘱Р6分Р病历Р书写Р20分Р字迹清晰,病历整洁。Р不规范修改Р10分(2分/处)Р字迹无法辨认Р10分(2分/处)Р说明:1.本标准适用于门(急)诊病历质量评价。Р 2.评价总分100分,病历等级评价:甲级病历≥90分;乙级病历75-89分,丙级病历<75分。
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