用名称。Р4、病假:写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。Р5、诊断证明、病假证明均应体现在病历上,有据可查。Р缺处理记录,扣20分。Р缺有创检查、介入治疗、门诊手术记录之一者,扣10分。Р术前知情同意书上缺病人签名的,扣5分。Р缺术前常规检查,扣3分。Р有治疗措施无相应记录,扣3分。Р处方与病历记录中的医嘱不一致,扣1分。Р用药不合理,药品名称未使用通用名称,扣3分。Р所开辅助检查缺适应指标,扣5分。Р检查项目Р分值Р检查内容Р检查与评分方法Р扣分及理由Р得分Р6、会诊,被邀会诊医师应在请求会诊病历上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。Р7、住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或转诊摘要。Р8、法定传染病应在病历上注明疫情报告情况。Р9、记录向患者交代的重要注意事项。Р七、诊断Р10Р诊断明确要规范书写诊断全称,已明确的临床病理分型要写出;不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断;诊断无改变都不再填写。Р缺诊断扣10分Р诊断名称书写不全扣3分Р八、医师Р签名Р10Р应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。Р缺医师签名,扣10分;签名无法辨认或未签名被涂改,扣5分。Р九、病历Р书写Р5Р用钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁、不得涂改。Р字迹潦草无法辨认,扣3分。有重要字段的涂改,扣3分。Р十、三次Р确诊Р5Р若请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上,若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。Р如三次不能确诊者,由经治医师提出科内会诊,凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。Р三次未确诊者,经治医师未提出科内会诊,扣5分。Р上级医师的诊查过程或指示,未记录在病历中,扣5分。Р评分标准说明:Р1、采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分,75分以下(含75分)为不合格病历。
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