2、主次诊断排列不恰当扣2分; 3、对三次不能确诊,经治医生不请上级医师会诊或会诊后未记录检查所见、诊断和处理意见扣5分。Р项目分值基本要求扣分内容及标准扣分及理由得分Р处理 12 1、处理要正确、及时、合理; 2、治疗药品及处理意见均有记录; 3、法定传染病应注明疫情报告时间并按规定登记报告。 1、无处理意见扣3分;处理不正确、及时、合理扣2分; 2、未记录使用的药品名称及使用方法每项扣2分; 3、传染病漏报扣5分。Р病历书写 3 1、使用兰黑墨水、碳素墨水及黑色油水的圆珠笔书写; 2、字迹清楚、文字简练、医疗术语正确; 3、错字、错句的地方,按规范要求改正并在修改处签名和注明时间。 1、字迹不清、医疗术语不正确每处扣1分; 2、涂改后无签名和时间扣2分。Р医师签名 3 1、经治医师签全名,能辨认清楚; 2、实习医师(试用期医师)书写的病历应有上级医师签名。 1、无医师签名扣3分; 2、由非执业医师书写的各种记录无本院执业医师审阅作必要的修改和补充,注明日期并签字,每例扣3分。Р门诊病历评定说明及奖惩细则: Р1、总分为100分,甲级病历>95分,乙级病历>75分且≤95分,丙级病历≤75分。Р2、对病历中严重的不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。Р3、每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分值累加不超过该项项目分值。Р4、医院会不定期对门诊病历进行检查,每次每位门诊医师随机抽查门诊病历10份,按门诊病历质量评分标准进行评分和奖惩。Р Р5、门诊病历要求达到甲级病历标准,凡每月抽查甲级病历>90%者,奖励100元。Р6、每月抽查门诊病历,乙级病历不得超过10%,超过10%者以超出部分的平均数为计,即>75分且≤95分者,从95分开始,每下滑一分扣10元。Р Р7、杜绝丙级病历,若为丙级病历者,即每月抽查病历平均≤75分者罚款300元,情节严重者罚款500元。
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