断和鉴别诊断相关的检查结果未抄写扣5分;3、相关的检查结果中抄写漏项或不准确扣2分;4、拒绝检查和治疗的项目无患者签字扣5分。诊断121、有诊断或初步诊断,待查则应有进一步的处理措施;2、主次诊断均应列出,排列恰当;3、三次门诊不能确诊者,应请上级医师诊治。1、无诊断扣5分,“待查”无措施或建议扣3分;2、主次诊断排列不恰当扣2分;3、对三次不能确诊,经治医生不请上级医师会诊或会诊后未记录检查所见、诊断和处理意见扣5分。处理121、处理要正确、及时、合理;2、治疗药品及处理意见均有记录;3、法定传染病应注明疫情报告时间并按规定登记报告。1、无处理意见扣3分;处理不正确、及时、合理扣2分;2、未记录使用的药品名称及使用方法每项扣2分;3、传染病漏报扣5分。书写31、使用兰黑墨水、碳素墨水及黑色油水的圆珠笔书写;2、字迹清楚、文字简练、医疗术语正确;3、错字、错句的地方,按规范要求改正并在修改处签名和注明时间。1、字迹不清、医疗术语不正确每处扣1分;2、涂改后无签名和时间扣2分。门诊病历评定说明及奖惩细则: 1、总分为100分,甲级病历>95分,乙级病历>75分且≤95分,丙级病历≤75分。2、对病历中严重的不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。3、每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分值累加不超过该项项目分值。4、医院会不定期对门诊病历进行检查,每次每位门诊医师随机抽查门诊病历10份,按门诊病历质量评分标质量评分标准进行评分和奖惩。5、门诊病历要求达到甲级病历标准,凡每月抽查甲级病历>90%者,奖励100元。6、每月抽查门诊病历,乙级病历不得超过10%,超过10%者以超出部分的平均数为计,即>75分且≤95≤≤95分者,从95分开始,每下滑一分扣10元。7、杜绝丙级病历,若为丙级病历者,即每月抽查病历平均≤75分者罚款300元,情节严重者罚款500元。款500元。
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