湖北省住院病历质量考核评分标准(2016版)

致 1 Р6.医嘱单及辅助检查 6.1医嘱单 6.1.1医嘱开具、停止、取消不规范 0.5/项 5 Р 6.1.2医嘱内容不规范或有非医嘱内容 0.5/项Р 6.1.3医嘱无执业注册医师签名或冠签 0.5/项Р 6.2辅助检查 6.2.1住院48小时以上缺血尿常规化验结果,也未转抄门诊化验结果 1 Р 6.2.2缺输血前9项检验报告单或化验结果记录,或缺拒绝时患者或委托人签字 2 3 Р 6.2.3未完成术前常规检查 0.5/项Р 6.2.4辅助检查报告单不全或丢失 1/处Р7.书写基本原则 7.1有涂改或伪造病历等行为丙 5 Р 7.2修改不规范 1/处Р 7.3日期和时间未使用阿拉伯数字和24小时制记录 0.5/项Р 7.4缺记录医师签名 1/处Р 7.5医师签名代签 3/处Р 7.6各项记录单眉栏填写不完整或信息记录有误 1/处Р 7.7病历中记录内容相互矛盾 2/处Р 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误 10 Р医技科室 1.1辅助检查报告单修改不规范Р 1.2检验报告单、输血交叉配血单未双签(值班时间除外) Р 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺项,或缺少授权Р 1.4手术安全核查表麻醉部分缺项,手术风险评估表麻醉分级记录缺项Р 1.5其他问题例如手术风险评估表中手术持续时间缺项Р说明:?(1)本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。?(2)终末病历评价总分100分,甲级病历›90分,乙级病历›75分且《90分,丙级病历《75分。?(3)运行病历评价总分85分,甲级病历›75分,乙级病历›60分且《75分,丙级病历《60分。?(4)“扣分标准”标记“丙”的,缺1项直接扣25分,未丙级病历(单份病历不再续查)。?(5)对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。?(6)每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分分值累加不超过该项目分值。