、常规检验报告单;?22、长期医嘱单; 23、临时医嘱单;?24、护理记录单; 25、体温单Р二、住院病案首页说明Р 1. 医疗付款方式(重点社保病人,共有1、2、3、4、5、6)? 2. 姓名(同音不同字) ? 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。(随访工作)? 4、身份证号,除无身份证号,凡住院患者应如实填写。? 5.职业(具体工作类别,如公务员、教师、记者、农民等、不? 可太笼统)? 6.入院时情况:? ⑴危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命,需立? 即抢救的。? ⑵急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤? 等,需立即明确诊断和治疗的。? ⑶一般:指除危、急情况外的其他情况。Р7.门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门? (急) 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。? 8.入院诊断:指病人住院后由主诊医师首次查房? 所确定的诊断。? 9.入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。? 10.出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊? 断。? ⑴主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害? 最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾? 病诊断。? ⑵其他诊断:除主要诊断及医院感染(诊断)? 外的其他诊断。Р⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断? 例:急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。? ⑹可以合并诊断的? 例:流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜? 炎。? ⑺当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)? 相似时,慢性与急性选急性,传染病和非传染病选传染? 病,损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。? ⑻某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择,要反? 映临床诊治的疾病情况。? 例:急性尿潴留、前列腺肥大,选前列腺肥大。? ⑼疾病的晚期效应和临床表现,如明确指出临床表现时,则? 选临床表现为主要诊断;如没有则选晚期效应。? 例:血吸虫性肝硬化,选肝硬化。
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