应填写齐全,有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者,需要停止以前的所有长期医嘱等情况时,应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。护理病历书写的基本规范2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名,为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行的长期医嘱执行单(给药单、输液单、治疗单等)由执行护士签名并记录执行时间,不归入病历,保存时间由各医院根据实际情况自行决定(由所在科室保留1月)。3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。过敏试验阳性结果记入临时医嘱单,如“青霉素皮试阳性(+)”(+号用红笔书写)。(三)护理记录单1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。医嘱和护理级别医嘱:病危、病重护理级别:特级护理、一级护理、二级护理、三级护理⑴特级护理的标准▽病情危重,变化大,随时需要抢救的患者;▽各种复杂或新开展的大手术的患者;▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者;▽生活部分能够自理,但病情随时可能发生变化的患者。如:严重烧伤,严重创伤,大出血,休克,脏器官移植术后,心外科手术后,气管切开,脏器衰竭(心、肺、肾、脑、肝)的患者
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