范》概论——病历的作用?患者的诊治档案:记录生活习性、疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、预防调摄及其成果的原始案卷。是患者病情及治疗的真实记录和具体反映。实施诊疗、护理的原始资料;?是对医院及临床医师医疗水平的评估依据;?再次患病的重要参考;?直接、生动的教学资料;?临床科研的重要资料;?医疗事故鉴定的法律依据。是解决医疗纠纷、医疗事故、判定法律责任的依据。是保护患者医务人院和医院权益最原始、最基础、最真实、最有效的档案资料。概论——病历分类门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护理记录,检查报告等。病案:归入病案室的病历,患者在门诊、急诊和住院期间全部的诊疗资料。概论——基本要求?客观、真实、准确、及时、完整。?蓝黑、碳素墨水书写,门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。?字迹清晰,语句通顺,标点准确。概论——资格要求1、门诊(急诊)病例由接诊医师书写。2、未获得执业医师资格者及进修医师,书写完整入院记录。3、获得执业医师资格者,书写入院记录,首次病程记录。4、急症、危重症病历由值班医师书写并即时完成。5、手术记录由术者书写。概论——时限要求1、门(急)诊病历由接诊医师立即完成,急诊病历接诊时间精确到分钟。2、完整入院记录、入院记录、再入院记录,入院后24h内完成;出院记录出院24小时内完成;手术记录术后24小时内完成;死亡记录在死亡后24小时内完成。3、首次病程记录在患者入院后8小时完成。4、抢救记录在抢救结束后6小时完成。5、交班记录,在交班前完成;接班记录在接班后24 小时内完成。6、转科记录在出科前完成;转入记录在收入后24 小时内完成。7、死亡病案讨论记录患者死亡1周内完成。(疑有医患纠纷者及时讨论并记录,并主动提出尸检问题,注意自我保护)8、上级医师首次查房:主治医师查房48小时内;(副)主任查房1周内。
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