在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写 7住院病历基本要求(六) 14、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。 15、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书, 并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书, 并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。 8个人史、婚育史、月经史?个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史?婚育史:结婚年龄、爱人(配偶)健康情况,有无子女及子女健康情况。计划生育情况。?月经史:经期(天) ?初潮年龄----- 末期月经日期(或绝经年龄); ?周期(天) ?经量、经痛:白带(量、气味) 9既往史内容包括? 1.既往健康情况、疾病史? 2.急、慢性传染病史急传染病接触史? 3.预防接种史? 4.外伤手术史? 5.食物中毒和输血史? 6.药物过敏史:有过敏史者,应写过敏原,发生时间和症状? 7.长期应用的药物和可能成瘾的药物 10 24 小时内入出院记录说明(一) (另页) ?24 小时内入出院记录说明属于住院志的一种, 是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满 24 小时即出院时书写的住院志,同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志,不必书写此记录,但需书写出院记录。?24 小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。
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