0?各项检查报告单按规定填写、粘贴完整。Р病历相关文书书写时限Р入院记录应在患者入院24小时内完成。?24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。?24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。?首次病程记录入院8小时内完成。?日常病程记录前三天每天记录,病危患者随时记录,每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳定,至少3天记录一次。病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次。?主治医师查房一般48小时内完成。?(副)主任医师每周至少查房一次。?抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间。?出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。Р入院记录的书写格式Р入院记录? 姓名: 出生地:详细至省市县? 性别: 职业:? 年龄: 入院时间:年-月-日。时:分? 民族: 记录时间:年-月-日。时:分? 婚况: 病史陈述者:? 发病节气:Р主诉Р主诉:促使患者就诊的主要症状(体征)及持续时间。Р现病史Р现病史:指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。按时间顺序,结合中医问诊要求,记录目前情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况,以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。Р既往史Р既往史:患者过去的健康和疾病情况。包括:一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。Р其它情况Р其它情况:包括个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。Р体格检查Р体格检查:按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。应按系统循序书写。包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(中医望诊神色、形态、语声、气息、脉象等),皮肤、粘膜、全身淋巴结。头部及其器官。颈部、胸部,腹部,直肠肛门、外生殖器,脊柱、四肢、神经系统等。Р专科检查Р专科检查:根据专科需要记录专科特殊情况
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