内科时间: 1994 年2月5日(初诊) 主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛 4 天。病史:患者诉 4 天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛, 伴少腹胀、腰痛, 公司医务室给予氟呱酸 0.2 克, 每日三次, 效果不佳, 遂来我院门诊就诊, 现症见尿频、尿急、尿痛, 腰酸痛, 少腹胀, 下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。望、闻、切诊: 神志清楚, 精神不振, 面色红。语言清晰, 呼吸均匀。舌体大小适中, 活动灵活, 舌质红, 舌苔薄黄而腻, 舌底脉络未见迂曲,脉滑数。既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。体格检查: T36.5 °C, BP16/10kPa , 心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿。实验室检查: 血常规: Hb113g/L WBC10.5 × 109/L N0.80 L0.20 尿常规: GLU+ PRO+ WBC 0~5个/HP RBC 0~4个/HP 辨证分析: 患者系外出旅游后, 出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛 4 天, 双肾区有叩击痛及压痛, 双下肢无水肿, 舌质红, 舌苔薄黄而腻, 脉滑数。归纳四诊所得, 本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱, 病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱,蕴结下焦,致膀胱气化不利,乃成此证。诊断:中医诊断:淋证(湿热下注) 西医诊断:急性肾盂肾炎治法:清热利湿通淋方:八正散加减: 药: 木通 10g 车前仁 20g ( 包煎) 扁蓄 10g 滑石 20g ( 包煎) 栀子 10g 瞿麦 10g 茯苓 10g 黄柏 10g 凤尾草 30g 甘草 5g 4剂, 头煎加水 400ml , 水煎 20 分钟, 取汁 200ml , 二煎加水 300ml ,取汁 150ml ,两煎混合,日一剂,分二次口服。医嘱: 1. 避风寒,慎起居,饮食宜清淡。 2. 按时服药,忌房事。 3. 四天后复诊。 4. 不适随诊。
全文预览
