病历书写规范及要求Р广西中医学院第一附属医院医务部Р医师要求书写的病历内容Р1.入院记录?2.病程记录:首次病程记录? 首次主治医师查房记录? 首次主任医师查房记录? 日常记录(包括抢救记录)?3.出院记录?4.各类有创检查记录?5.疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录?6.各类检查、化验单的填写Р一、入院记录:一般情况Р(一)一般情况:? 患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚况、住址、身份证号码、入院时间、发病节气、记录时间、病史陈述者等。Р一、入院记录:主诉Р(二)主诉:?1.主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状(或体征)及其持续时间。Р一、入院记录:主诉Р2.注意点——?(1)主诉应围绕主要疾病描述,具有高度概括性,一般不超过20个汉字。? 例1:发热、恶寒3天,咳嗽1天。? 例2:头晕、视物旋转2小时。?(2)主诉的描述要准确。Р一、入院记录:主诉Р(3)主诉一般用症状学名词,原则上不宜用检验结果或直接使用诊断用语代替症状。但患者确无临床症状时,也可将异常检验结果作为主诉。? 例1:发现肾病综合症1年。(×)? 例2:发现血压升高2月。(√)Р一、入院记录:主诉Р(4)主诉多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,但一般不超过3个。? 例:口干、多饮反复10年,视物模糊2年,头晕、呕吐1天。Р一、入院记录:主诉Р(5)在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院,主诉时限应以小时计算。? 例1:胸闷、心慌2小时。? 例2:左前胸部闷痛10分钟。Р一、入院记录:现病史Р(1)发病情况。?(2)主要症状特点及其发展变化情况。?(3)伴随症状。?(4)诊疗经过及结果。?(5)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。?(6)一般情况,结合中医“十问歌”,记录目前情况。
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