护?理?病?历?书?写?中?常?见?问?题?分?析Р2.医嘱单记录中存在的问题:?(1)医嘱执行者与签名者不符。临床处理医嘱与执行医嘱并非一人所为,却随意他人代签全签;?(2)盲目执行口头医嘱,补记不及时。该行为无论是否造成伤害,一旦出现纠纷,护士无法提供书面证据为自己辩护。如某医院发生一起医疗纠纷,原因是注射安痛定过敏。据护士讲述当时患者体温39℃,通知医生,医生口头嘱注射安痛定2ml,护士未坚持让医生先开医嘱后执行的要求,当注射发生严重的过敏反应后,医生则不承认有过此项口头医嘱,最后确定护士为越权,承担索赔;Р二、?护?理?病?历?书?写?中?常?见?问?题?分Р(3)对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑,盲目的执行。如医生医嘱为“0.9%NS1000ml 、5%GS1000ml 、胰岛素32u,ivgtt”护士对该医嘱没有提出任何疑义,也没有与医生沟通,凭想当然将32单位的胰岛素分别以8单位装入个瓶液体内,结果患者出现低血糖表现,经及时处理后症状缓解。因此当事人受到了处罚。? (4)执行医嘱的时间不准确。如注射青霉素医嘱的执行,在没有验证皮试是否过敏的情况下(既20分钟后)签时。否则一旦出现过敏反应,也会因记录不严谨,而引起纠纷。Р二、?护?理?病?历?书?写?中?常?见?问?题?分Р3.护理记录单书写中存在的问题(重点分析)?(1)护理记录客观性的缺陷? 护士对主观与客观的判断有混淆:如果是病人的主观感受,必须注明“患者的主诉┄┄”,如:病人出现辱骂护士,乱扔东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误记录。护士应把病人的异常表现真实记录。又如:“病人血压偏高”为主观记录,护士应描述血压的测量数值;再如护士记录“病人夜间睡眠尚可”,而医生查房时病人却主诉一夜未睡,护士应该巡视病房时询问病人夜间睡眠情况再作记录,并以“患者主诉┄┄”形式记录。
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