眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。(9) 辅助检查入院后24h内主要实验室检查:如血、尿便常规检验,以及x线,心电图检查等。入院前的重要检验结果也可记录于病史中。(10) 病情摘要用100—300字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。(11) 初步诊断入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断”。根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,可作出全部现有疾病的初步诊断,分行列出。其次序依下列原则:主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。主要诊断的可能不止一项时,记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名,其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。(12) 签名病历书写者记载完毕签名后,由上级医师审阅,提出修改意见,再由书写者将修改意见录入微机,签上级医师全名,打印出的病历由经治医师、上级医师分别手工签名。签名字迹必须端正清楚。注意:在书写电子病历时,签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。电子病历打印后,由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效,示例:副主任医师:xxx/医师:xxx 手签:副主任医师:xxx/医师:xxx(13) 最后诊断初步诊断确诊后,及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧,与初步诊断并列),包括病名、确诊日期,并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录,主治医师审核加签。最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下写“同右”二字。最后诊断的填写原则:1.主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后;2.严重的疾病在前,轻微的疾病在后;3.本科疾病在前,他科疾病在后;4.对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。
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