改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。Р电子病历的修改方法Р电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实施,电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。Р病历书写人员的资质条件Р病历应当按照规定的内容书写,并由具有相应资质的医务人员签名,出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。?进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历,进修人员书写的各类医疗、护理记录文件,须经指导医师(护师)及时审阅签名确认。?实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录,如“病程记录”等,本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。Р病历中的知情告知文件Р患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利,患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等),应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的监护人签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。Р知情告知文件的涵盖内容Р1.病情变化时,如病危病重的告知;?2.各种手术、有创操作的告知;?3.麻醉方式、风险等内容的告知;?4.特殊治疗、特殊检查的告知:?5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗;?6.贵重药品、高值耗材的告知;
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