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萧山区基本医疗保险转外地诊治审批表

上传者：梦＆殇 |  格式：doc  |  页数：1 |  大小：0KB

文档介绍
萧山区基本医疗保险转外地诊治审批表Р姓名Р社会保障号Р单位名称Р单位编号Р疾病诊断Р拟转往何地、何院Р病情摘要:Р 经治医生:Р 年月日Р诊治医院意见:(盖章)Р 年月日Р单位意见:(盖章)Р 年月日Р社保经办机构审批意见:Р 年月日Р说明:1、在外地诊治的医疗费用先由个人或单位垫支。报销时须提供医疗费原始收据、费用明细清单和《医疗保险证历本》、出院记录等医疗文书资料;Р2、此表一式两份,一份社保经办机构留存,一份作报销凭证。
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