基本医疗保险参保人员转外就医备案表Р备案编号:Р姓名Р社会保障号码(身份证号码)Р联系电话Р疾病诊断Р转诊时间Р转往省Р(市、区)Р地区Р(市、州)Р县(区)Р就诊医院Р病情摘要Р 医师签名:Р 年月日Р定点医疗机构意见Р (盖章) 年月日Р填表须知: Р1、此表须由市区三级及相应的定点医疗机构开具。长住外地的参保人员可由当地医保定点的三级及以上定点医疗机构开具。Р2、参保人员办理转外登记备案后,应在一个月内尽快到就诊医院就医。Р3、转外与跨省异地就医备案后,在跨省异地定点医疗机构就诊应刷社会保障卡按规定结算。
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