广元市职工基本医疗保险特殊病种疾病门诊治疗申报审批表Р 填报时间: 年月日Р本人Р申请Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号Р在职□退休□Р申请治疗病种Р家庭住址Р联系电话Р医Р院Р意Р见Р诊断Р属特殊疾病门诊治疗第类疾病Р具体治疗项目Р或Р药品名称Р医师签名:Р 年月日Р医院签章:Р 年月日Р单位Р意见Р负责人签名: (公章)Р年月日Р医保机构审批意见Р新增□档案号:Р续办□前次办理特殊门诊档案号:Р经办人: 复核人:Р (公章)Р科室负责人: 审批时间: 年月日Р特别Р提示Р1.此表由申请人在特殊疾病门诊定点医院医保科(办)领取;Р2.申报时需附相关病情证明材料;Р3.本次申报批准后待遇享受有效期3年(自然年度),有效期满如需继续进行特殊疾病门诊治疗,请于年月至月凭相关病情复查资料到医保局进行申报。Р 广元市医疗保险管理局制
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