青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表Р申办日期: 年月日Р姓名Р个人编号Р性别Р□男□女Р联系电话Р申办说明Р□初次申办□增加病种□重新申办Р身份类别Р□在职□退休□公务员□保健对象Р□少年儿童□大学生□非从业人员□老年居民□重症残疾人Р申请Р大病Р病种Р1、Р贴照片处Р2、Р3、Р4、Р5、Р申请定点医疗机构Р提示:1、门诊大病定点医疗机构确定后,一个医疗年度内不得变更。Р2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。Р医保经办机构审批意见Р核准病种Р备注Р审批人: Р年月日Р注:1、本表格一式二份,医疗保险经办机构和申请人各持一份。Р 2、双横线以上部分的项目由参保人员填写,以下部分的项目由医保经办机构填写。
全文预览
