栖霞市市外医疗保险异地安置审批表Р单位名称:Р Р姓名Р性别Р身份Р身份证号码Р邮政编码Р居住地详细地址及原因Р联系人Р联系电话Р定点医院Р定点医院1Р名称(盖章)Р联系电话Р联系人Р定点医院2Р名称(盖章)Р联系电话Р联系人Р居住地医疗保险Р经办机构意见(盖章)Р联系电话:Р 年月日Р Р栖霞城镇职工医疗保险Р经办机构意见(盖章)Р年月日Р异地居住注意事项:Р1、办理异地安置的城镇职工,需提供异地居委区的居住证明。Р2、定点医院必须是当地医疗保险机构确认的定点医疗机构。否则发生的药费不予报销。Р3、参保人员住院,必须在三日内将医院名称、住院号、住院日期、病区病床、疾病诊断等信息电话通知参保地医疗保险经办机构备案,否则住院费用不予报销。联系电话:5210423Р4、报销时必须提供定点医院的有效报销单据(发票、出院诊断证明或出院记录单、费用总明细清单,异地居住登记表及住院病历复印件。Р5、本表一式二份,参保人员及栖霞市医疗保险经办机构各执一份。Р6、所选医院必须一年以上才能变动,有关内容发生变化时,参保人15日内以书面形式通知参保地医疗保险经办机构。Р 栖霞市医疗保险事业处印制Р Р 异地居住证明Р?Р Р 暂住证或派出所盖章Р 年月日
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