临海市基本医疗保险转外地诊治审批表Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号码Р科别Р病区Р床号Р住院号Р单位名称Р单位编号Р疾病诊断Р拟转往何地、何院Р病情摘要:Р经治医生: 主任或副主任医师:Р年月日Р诊治医院意见:Р(盖章)Р年月日Р单位意见:Р(盖章)Р年月日Р社保经办机构审批意见:Р经办人: 核准人:Р年月日Р说明:Р1、此表由二级及以上定点医疗机构经治医生填写,经定点机构和用人单位签署意见并加盖公章,报相应的社保机构核准。Р2、此表一式二份,一份社保经办机构留存,一份作报销凭证;Р3、转外地诊治仅限于杭州、上海;Р4、在外地诊治的医疗费用先由个人或单位垫支。报销时须提供医疗费用收据、费用明细清单和就诊病历等医疗文书复印件。
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