郯城县基本医疗保险意外伤害审核表参保单位:医保卡(社保卡)个人编号:姓名性别年龄联系电话家庭地址伤害发生时间伤害发生地点入院时间治疗医院住院号科室意外伤害发生原因、经过:(必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人,并注明是否报警和申请工伤等)书写人签字:与伤者关系:年月日目击证人情况姓名单位联系电话与伤者关系意外伤害发生原因、经过及入院情况:诊断:医师签字:年月日参保单位证明意见(章):签字:年月日定点医疗机构医保办审核意见(章):签字:年月日社会保险事务管理中心审计稽核意见(章):签字:年月日注:1、此表一式两份,医保办、稽核科各执一份,入院3日内填写。2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料(公安、单位、街道等部门证明)。
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