南京市基本医疗保险转外就医备案表Р姓名Р性别Р出生日期Р参保类别Р职工医保□城乡居民□Р参保地社保号码Р身份证号码Р单位名称Р联系电话Р转出医院Р转入医院Р转出开始时间Р转出结束Р时间Р临床诊断和病情摘要:Р Р主任医师签章: 年月日Р医院意见:Р医保办签章:Р 年月日Р参保地经办机构意见:Р经办人签章: 申请人签章:Р年月日Р Р 回执 NO Р 病员(个人编号: )Р 您转外地就诊申请表请收悉,鉴于您病情和专家意见,同意您去医院就诊。现就您去外地医院就诊后医疗费报销事项告知如下:Р转入医院如果为异地联网医院,参保人可以选择在参保地(南京)办理省卡,在就医直接刷卡结算;如果为非联网医院,需先行自费垫付医疗费用,并按照相关规定回参保地经办机构零星报销。具体流程如下:Р参保人员申报医疗费用须凭此回执单,携带异地医疗票据原件、明细清单原件、门诊病历原件、出院记录原件(相关材料请自留复印件)。于每月10日前通过用人单位(个人参保由参保登记所在区社会保险经办服务部门)统一送各级医保经办机构办理。
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