________市城镇居民基本医疗保险转外地就诊申请表РРРРРРРР№： ____________________РР姓名Р社会保障卡号РР户籍街道Р联系电话РР名称РРРРР1．患者临床诊断：РРРРРРРР2．转外地医院就诊依据：РРРРРР专 家 意Р3．外地医院名称：Р见РРР主任医师РР签名（章）РРРРР年РР月?日РРРРРРРРРРРР医 院 意РР见Р?РРРРРРРРРРР医务处（科）盖章РРРРР年РР月?日РР1．外地医院是指北京、上海两地的医疗保险经РР办机构确定的定点医院；РР备注?2．专家意见一栏须由南京统筹地区三级医院主任医师填写。РР3． 医院医疗保险办公室审核后，报办理参保登РРРРРРР记的街道劳动保障所备案。РРРРРРРРРР__________病员（劳动保障卡号： _______________）РРРРР您转外地就诊申请收悉，鉴于您病情和专家意见，同意您РР去__________医院就诊。现就您去外地医院就诊后医疗费报销事项告知如下：РР由本人或代办人携带此回执单，以及社会保障卡、身份证和出院小结、医药费用明细、住院票据原件到办理参保登记的街道РР劳动保障所，由街道、区、市级经办机构进行审核、复核后，将报销金额汇至您缴费银行卡内。РРРРРРРР_____街道劳动保障所РР_____年_____月_____日
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