芜湖市城镇居民基本医疗保险转外就医申请审批表 Р定点医疗机构:Р姓名Р性别Р年龄Р医疗保险号码Р村居Р(学校)Р联系电话Р住院号Р科别Р转院诊断Р转往Р医院Р省市医院Р病人或代理人签名Р病情摘要及Р转诊原因Р Р Р Р Р Р Р(副)主任医师:_______________ ___年___月___日Р定点Р医院Р意见Р Р Р Р Р盖章 Р负责人签字:Р年月日Р经办机构Р Р Р意见Р Р Р Р Р盖章 Р负责人签字:Р年月日Р说明:1. 参保居民因所患疾病在本市三级医院(或专科医院)难以诊治的,可申请转外救治,转外就医原则上限于合肥市、南京市、上海市三级公立医疗机构。Р2. 如遇紧急情况可先转院,但须在3个工作日内补办转院手续。Р3. 一次转外就医时间最长40天,超出期限的,必须到区经办机构办理延期审批手续。Р4. 此表一式二份,定点医疗机构、区经办机构各留存一份。Р5. 弋江区居民医保经办机构地址:中山南路中南建材城3栋二楼,联系电话: 4833059、4822679.
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