赣州市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申

赣州市基本医疗保险统筹地区外转诊转院(异地急诊就医)申报审批表Р定点医院名称: 转诊转院审批表编号:No. 职工□居民□Р姓名Р性别Р年龄Р参保时间Р所在单位或街道办事处(居委会)Р身份证Р号码Р联系电话Р转出医院Р转往医院Р转诊(转院)理由:Р经管医生: 科主任:Р Р医保部门(盖章): 单位负责人(签章):Р 年月日年月日Р不符合转诊条件的需填写患者意见:Р 本人不符合转诊条件,自行要求转院,同意按现行统筹地区外报账比例再下降10%核报。Р患者或家属签名:Р 年月日Р市医保局或居住地医保局审批意见:Р经办人: Р分管科长: Р (盖章) 年月日Р注:1、本表一式三份,转出医院、参保地医保局、参保患者各一份。Р 2、转诊转院的审批手续一次有效,再次转诊转院必须重新办理(癌症或器官移植病人办理一次转院审批手续后,在同一医院门诊连续放化疗或器官移植配型,不需再办理转诊转院手续)。Р 3、医药费用先由个人垫付,出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页(或首次入院记录)、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料(医院出具资料每页加盖医院专用章),赣州市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科按我市医保政策审核报销,“异地委托”参保职工交至赣州市医保局按我市医保政策审核报销。Р4、未办理转诊审批手续,直接转往外医院治疗产生的医药费用,均不予报销。Р5、符合条件转南昌联网医院就医人员必须携带医保证、卡、转院审批表到参保地医保局申领江西省异地就医卡,实行刷卡结算。Р6、县至外转诊转院的审批备案时,需提供转院前就医的入院记录、出院小结。