基本医疗保险外伤申报审批表城乡居民□职工医保□备注: 1 、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况; 2 、请各单位如实认真填写此表,如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定,移动司法机关以诈骗罪论处。患者姓名性别年龄联系电话身份证号码医疗证(卡)号家庭住址定点医疗机构填写入院时间收治医院外伤诊断医生签字患者或家属签字受伤时间、地点、救治经过及现状: 签字盖章: 时间: 年月日村(社区)或单位调查情况及意见外伤调查情况: 签字盖章: 时间: 年月日乡镇(街) 劳动就业和社会保障服务中心调查意见签字盖章: 时间: 年月日就诊医院意见经办人: 时间:年月日
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