吉林省医疗生育保险转诊转院申请表Р姓名Р性别Р年龄Р医保Р编号Р人员类别Р在职□退休□居民□Р险种类别Р医疗□工伤□生育□Р主要病情及初诊意见Р初诊医师: Р Р年月日Р会诊专家意见Р转诊原因: □无法诊断Р □无法治疗Р转诊医院:Р诊疗目的: □诊断Р □治疗Р Р Р会诊医师: Р 年月日Р医院医保管理部门意见Р审核人签章:Р联系电话:Р(印章)Р年月日Р温馨提示:Р1、所需材料:①门诊病历或住院病历复印件(加盖有效印章);②参保人医保卡;③经办人身份证原件、复印件。Р2、此项业务需由两家具有转诊权限定点医疗机构专家会诊同意。
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