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济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表 (1)

上传者：苏堤漫步 |  格式：doc  |  页数：1 |  大小：21KB

文档介绍
济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表备案编号姓名性别公民身份号码出生日期人员类别联系电话单位名称经办人员联系电话转出医院名称科室住院号临床诊断病情摘要及转诊理由建议转往何院转出医院等级转入医院等级指定医疗项目预计费用经治医生签字签字日期患者或亲属签字签字日期科主任签字:(盖章)年月日医院医保办意见:(盖章)年月日分管院长签字:(盖章)年月日说明:本备案表一式二份,定点医疗机构、参保人各一份。
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