江阴工伤职工转诊转院申请表

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江阴市工伤职工转诊转院申请表单位名称单位编号姓名性别年龄身份证号社保编号工伤部位受伤时间转外就诊医院名称住院日期受伤情况:申请转院理由及目的:申请人:联系电话:年月日单位意见:(盖章)年月日市社保中心工伤科意见:(盖章)年月日说明:1、工伤当天到外地就诊的,需在3日内到社保中心工伤科办理申请手续;2、工伤职工到外地复诊的,需提前申请,经同意后方能前往就诊;3、医院建议转外地医院治疗的,申请时需携带:人民医院、中医院或远望医院的转院证明,病历和出院记录。

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