广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表单位名称:单位社保编号:姓名证件类型□居民身份证;□其他身份证件号码工伤认定决定书文(编)号联系电话近亲属姓名及联系电话联系地址工伤职工本人申请职工或其近亲属签名(按指印):年月日用人单位意见用人单位(章)经办人:年月日转出地协议医疗机构意见医疗机构(章)医师:年月日转入地(参保所在市以外的转诊接收地)省市经办机构意见□同意□不同意经办机构(章)经办人:年月日备注:1.本表一式二份,经办机构留存一份,用人单位或工伤职工留存一份;2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构备案之日起60日内有效;3.工伤职工近亲属申请的,另须提供其有效身份证明和与工伤职工关系证明,并填写联系方式。
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