合肥市工伤职工转诊转院治疗申请表

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合肥市工伤职工转诊转院治疗申请表Р单位名称: 单位编码:Р职工Р编码Р姓名Р性别Р出生年月Р工伤Р时间Р伤残Р等级Р受伤Р部位Р医院Р诊断Р上次医Р疗时间Р单位Р电话Р病情摘要及转院理由Р Р 主治医生签字:Р 年月日Р拟转入医院(科): Р工伤职工签字:Р科室意见:Р科主任签名:Р (科室章)Р 年月日Р医院医保办意见:Р (章)Р年月日Р单位意见:Р Р经办人: (章)Р 年月日Р社保经办机构意见Р经办机构盖章Р经办人: 复核人: 审核人: 年月日

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