吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表Р Р姓名Р性别Р年龄Р医保编号Р Р人员类别Р在职□退休□Р险种Р类别Р医疗□工伤生育(女)□生育(男职配)□Р异地Р地址Р省市区街(路) 号Р联系Р电话Р结算Р形式Р直接结算□非直接结算□Р异地地域Р省内□省外□Р办理Р证件Р户口薄□身份证□居住证□其他□Р业务类型Р新办□变更□暂停□开通□撤销□提取个人账户□Р(异地居住地)Р选定医疗机构Р三级医院:Р门诊慢病□门诊特病□Р二级医院:Р Р门诊慢病□门诊特病□Р一级医院:Р门诊慢病□门诊特病□Р专科医院:Р三级□Р二级□Р一级□Р门诊慢病□门诊特病□Р确认情况Р居住地医疗保险管理机构Р上述医疗机构的类型和级别是否属实Р是□否□Р (印章)Р Р联系电话: 年月日Р填表说明:Р1、选择医院填写医院全称即可,无需盖章。Р2、“直接结算”的无需异地居住地经办机构盖章确认。Р3、如有异地门诊慢特病待遇,请在选定医疗机构范围内指定一所定点医院。Р4、长期异地就医请提供:①居住地户口簿(居住地身份证)或居住证原件及复印件;②参保人医保卡;③经办人身份证原件、复印件。Р5、异地生育请提供:①结婚证原件、复印件;②准生证原件、复印件;③围产期保健手册原件、复印件;Р④无工作男职工配偶异地生育的,同时提供失业证原件、复印件;⑤参保人医保卡;⑥经办人身份证原件、复印件。
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