济宁市工伤职工转诊转院申请表类别:老工伤是□否☑姓名张*性别*年龄**身份证号370802************工伤发生时间****.**.**认定工伤决定书文号济人社工伤认〔****〕**号劳动能力鉴定结论书文号济劳鉴〔****〕**号伤残等级*级受伤部位(职业病)************转出医院科别****转出医院**********拟转入医院**********伤情病历摘要及转诊原因:主治医生(签名):***科主任(签名):***2018年**月**日医疗机构意见:(公章)分管院长(签名):***2018年**月**日用人单位意见:(公章)经办人(签名):李*联系电话:******2018年**月**日社保经办机构意见:业务审核(章)经办人(签名):年月日注:此表一式三份,社保经办机构、转出医疗机构、职工个人各一份。
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