南昌市城镇职工基本医疗保险异地转诊申请书Р姓名性别出生年月医疗保险号码Р单位单位编号联系人Р住院号转诊医院转诊医院电话Р申办理由(病情摘要及诊断依据) Р Р Р Р Р Р Р Р Р经治医师意见经管科主任意见患者(或家属)签名Р Р Р Р年月日年月日年月日Р医院医保部门意见: 单位意见: 医疗保险机构审批意见: Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р 签单: 签单: 签单: Р年月日年月日年月日Р注:1.本审核表一式两份,由定点医疗机构和医疗保险机构各执一份。Р2.治疗终结后,定点医疗机构凭此审核表到医疗保险机构结算。
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