广州市社会医疗保险参保人统筹区外转诊申请表Р姓名Р性别Р出生日期Р单位名称Р身份证或医疗保险卡号Р人员类别Р在项目中打“√”:Р在职□退休□老年居民□非从业居民□未成年人及在校学生□其他□Р参保人联系电话Р申请科室Р及联系电话Р病区、床号Р住院号Р转出医院Р拟转入医院Р病情摘要及转诊理由:Р Р 申请医师签名: 科主任(副主任医师以上人员)签名:Р年月日年月日Р病人(或家属)意见并签名:Р年月日Р转出医院医务(医保)管理部门审核意见:Р盖章:Р年月日Р市医保二级经办机构审核意见:Р经审核,同意转市外医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可选当地公立医院)治疗,并依据广州市医保相关政策规定报销本次异地转诊住院治疗的医疗费用,有效期为: 年月日至年月日。Р初审: 复审: 年月日Р说明:1.此表格适用于本市定点医疗机构不具备诊疗条件进行诊疗,需转市外医疗保险定点医疗机构Р住院治疗的参保人;Р2.表格须经本市三级甲等定点医疗机构专家会诊同意后,由定点医疗机构主诊医生填写,副主任医师以上人员或科主任签字,并由定点医疗机构医务(医保)管理部门审核盖章;Р3.本表格一式两份。一份交市医保二级经办机构审核,一份定点医疗机构留存备查。
全文预览
