运输起止点Р省(自治区、直辖市) 市(州) 县(区)至Р省(自治区、直辖市) 市(州) 县(区)Р运输路线Р运输时间Р年月日至年月日止共批Р危险废物运输单位Р单位名称Р危险货物运输经营许可证编号Р经营范围Р废物装卸、运输过程风险防范措施Р危险废物接受单位Р单位名称Р单位地址Р邮政编码Р危险废物经营许可证号Р危险废物经营许可证有效期Р联系人Р联系方式Р危险废物处理、处置方式Р收集□贮存□利用□处置□Р附件材料清单Р1、跨省转移申请表(转出)Р2、危险废物处理处置合同Р3、危险废物产生单位营业执照复印件(首次申请时提交)Р4、危险废物接受单位《危险废物经营许可证》副本复印件、营业执照复印件Р首次在我省开展危险废物跨省转移业务的省外接受单位须进行资质备案:向省固体废物管理中心提交危险废物经营许可证正副本原件及盖鲜章的复印件、委托具体业务人员办理危险废物转移事项的委托书原件(须由单位法人签字、加盖单位公章)、业务人员身份证原件Р5、危险废物运输资质材料:Рa公路:危险货物运输合同、危险货物运输单位营业执照复印件、道路危险货物运输经营许可证复印件、道路危险货物运输驾驶员和押运人员资格证书复印件、危险货物运输应急救援预案Рb铁路:与铁路运输部门签订的危险货物运输安全协议、铁路危险货物承运人资质证书复印件、铁路危险货物托运人资质证书复印件、押运员培训合格证复印件、铁路危险货物运输事故应急预案Р我特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实有效,我对本单位所提交的材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。Р经办人: 联系电话: 电子邮箱:Р法人代表签字(盖章): Р年月日Р危险废物转移申请表填写说明:(不需打印)Р1、此表须加盖单位公章,一式二份,省固体废物管理中心、申请单位各留一份存档。Р2、申请编号不需填写。Р3、危险废物种类、数量、去向发生变化的,应当在变更前15日内重新申请。
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