云南省省职工\大学生医疗保险转省外住院审批表Р医院名称:Р患者姓名Р性别Р年龄Р社会保险РIC 卡号Р工作单位Р身份证号Р科别Р住院号Р诊断Р目前主要症状和体征Р转院目的Р专家会诊意见Р本院主管医师签名( 章)Р科室主任Р签名(章)Р建议转往医院Р患者签名(是否同意转省外)Р医院医务科意见(盖章)Р医院医保办意见(盖章)Р医疗保险经办机构审批意见(盖章)Р注:1.本表一式三份,医疗保险经办机构、转出医院、参保人员各一份。Р 2.未经批准的转诊转院费用,所发生的医疗费用不予支付。Р 3.由参保人员及家属提出的转院申请,医院不予填报本表。
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