石家庄市基本医疗保险特药使用备案表Р用人单位(档案寄存机构或劳动保障工作站)章申请日期:Р姓名Р性别Р年龄Р贴近期1寸免冠照片Р身份证号Р社会保障卡号Р人员类别Р城镇职工□城乡居民□Р家庭住址Р联系电话Р申请人(或监护人)签字Р以下内容由责任医师填写Р疾病诊断РPh+CML急变期□РPh+CML加速期□РPh+CML慢性期□Р不能手术切除或发生转移的GIST患者□РKit(CD117)阳性GIST术后具有明显复发风险的成人辅助治疗□Р既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期□加速期□Р苯丙酮尿症□Р诊断疾病相关检查(包括分子生物学/染色体、骨髓像、病理、影像学等)Р定点医院意见Р特药使用名称及用量:Р责任医师签字: 年月日Р 医保科盖章:Р年月日Р医保经办机构意见Р经办人签字:Р 年月日Р主管领导签字:Р 年月日Р注:一、本表一式二份,参保患者、医保经办机构各一份;就诊时携带本表;Р二、需提供材料:免冠照片2张、具有诊断分期的证明,相关医疗文书(分子生物学/染色体、骨髓像、病理、影像学等)和住院病历的原件或复印件等。
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