石家庄市城乡居民基本医疗保险大学生异地住院信息表姓名性别年龄社会保障卡号A联系电话粘贴身份证或户口页复印件处就读学校名称户籍所在地址家庭居住地址教学实习所在地异地住院原因(打√)寒假□暑假□教学实习□休学□法定假期□其它时间□患者___于__年_月_日至__年_月_日在我院住院治疗,住院费用合计____元。医院医保科盖章年月日就读学校审核意见经办人签字:(学校盖章)年月日说明:1.该表供大学生异地住院时使用,作为报销凭证之一;2.门诊票据不予报销。3.诊治终结后六个月内凭以下材料申请报销:(1)异地住院信息表;(2)正规机打住院票据;(3)住院费用分类汇总明细;(4)住院相关材料;(5)诊断证明原件(盖诊断证明专用章)。4.报销材料概不退还,敬请提前留存。咨询电话:0311-83865337.
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