石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表Р用人单位(章):Р姓名Р性别Р出生Р年月Р详细Р住址Р区街(路) 号Р小区(宿舍) 栋单元号Р住宅电话Р医保IC卡号Р联系人Р姓名Р与申请Р人关系Р电话Р本人申请就诊Р医疗机构名称Р医疗机构Р医保编码РHР病Р情Р概Р要Р首次Р发病Р情况Р手术Р情况Р手术时间Р手术医院Р手术名称Р现有Р症状Р体征Р诊Р断Р医疗Р机构Р名称Р诊治医Р生签名Р医疗机构诊断及意见: Р ( 医保科章)Р 年月日Р专Р业Р鉴Р定Р小Р组Р意Р见Р签名: 年月日Р市医保中心认定情况Р审核意见:Р经办人Р(签名):Р认定病种Р需门诊放化疗的恶性肿瘤(白血病、脑瘤) ( )Р需门诊透析的慢性肾功能不全( )Р需门诊抗排异治疗的器官移植术后( )Р享受待遇起始日期: 年月日有效期: 年Р主管领导意见:Р Р 签名: 年月日Р指定就诊定点Р医疗机构名称Р备注:
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