基本医疗保险参保人员出国(境)带药备案表Р备案编号:Р姓名Р社会保障号码(身份证号码)Р联系Р电话Р出国(境)Р理由Р护照号Р出国(境)Р时间Р年月日至年月日Р疾病诊断Р携带药品明细Р剂量药品规格Р Р 医师签名: 年月日Р定点医疗Р机构意见Р(盖章) 年月日Р申请人于年月日起出国(境),按参保地医保政策规定申请办理出国(境)带药备案手续,并知晓出国(境)期间停止享受医保待遇的规定。现承诺上述内容真实有效,愿意承担一切法律后果。Р 申请人(代办人)签名: 年月日Р 填表须知:Р办理出国、出境带药登记备案,需携带本人社保卡(或身份证)及证明出入境时间的凭证。Р参保人员国内医疗待遇自出国、出境之日起停止享受。Р出国(入境)人员回国后,应持本人社保卡(或身份证)、出入境凭证,及时办理出国(出境)备案的撤销手续。
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